Chapitre 3 — La promesse fragmentée, l’avertissement venu des États-Unis
Une société peut compter beaucoup d’assurés et pourtant laisser une grande partie des pertes à leur charge. Les États-Unis1 en offrent un exemple particulièrement net. L’assurance y organise une part importante de la santé, du logement, de l’automobile et de la retraite. Elle est aussi étroitement liée à l’emploi. Cette présence ne garantit ni une couverture suffisante ni un accès simple à la prestation. La protection dépend du contrat détenu, du réseau auquel il donne accès, du statut professionnel de la personne et de sa capacité à financer ce que l’assurance ne paiera pas [1–3].
Marcus travaillait dans un entrepôt logistique près d’Atlanta, en Géorgie. Il préparait des commandes, déplaçait des palettes et scannait des colis. Son salaire annuel atteignait environ 40 000 dollars, avec quelques heures supplémentaires lorsque l’activité augmentait. Son assurance santé venait avec son emploi.
Il avait choisi la formule individuelle la moins chère proposée par l’entreprise. La prime prélevée sur son salaire lui semblait déjà élevée. Il avait moins regardé la franchise annuelle, qui dépassait 2 500 dollars, le réseau de professionnels auquel le contrat donnait accès et les copaiements demandés pour certains soins.2 3 4
Au printemps, une douleur dans la poitrine l’envoya aux urgences. Les examens écartèrent l’infarctus qu’il redoutait. Après quelques heures, il rentra chez lui avec une ordonnance et une recommandation de suivi. Il était soulagé. Il était aussi assuré et pensait que l’essentiel de la dépense serait pris en charge.
Les factures arrivèrent séparément. L’hôpital en envoya une, le laboratoire une autre et le service d’imagerie une troisième. L’assureur avait négocié certains montants et payé une partie des soins. Le reste entrait dans la franchise ou relevait d’un copaiement. Marcus devait encore verser plus de 1 400 dollars, soit une part importante de son revenu mensuel.
L’assureur n’avait pas refusé la prise en charge. Il avait appliqué le contrat. Marcus était couvert, mais la perte financière n’avait été que partiellement transférée. Sa carte attestait qu’il disposait d’une assurance. Elle ne disait pas ce qu’il lui resterait à payer au moment où il aurait besoin de soins [4, 5].
L’exemple est composite, mais son mécanisme est ordinaire. La prime peut être payée chaque mois sans que la protection soit complète. Une franchise élevée, une quote-part, un professionnel situé hors du réseau ou une autorisation préalable peuvent laisser au patient une dépense importante ou retarder le soin. Le contrat existe, mais il répartit la perte entre plusieurs acteurs et plusieurs étapes administratives.
La fragmentation ne signifie donc pas que l’assurance ne paie rien. Elle signifie qu’aucune institution ne prend nécessairement en charge l’ensemble du problème. L’assureur couvre une partie de la facture. L’employeur finance une partie de la prime. Le patient paie le reste. Un programme public peut intervenir selon son âge, son revenu ou son état de santé. Chaque institution applique sa propre règle et laisse aux autres ce qui se trouve hors de son périmètre.
Assuré, mais encore exposé
La santé américaine montre que la possession d’un contrat ne se confond pas avec une protection effective. À la maladie s’ajoute un risque administratif. Le soin doit relever du bon contrat, du bon réseau, du bon code et de la bonne période de couverture. Le patient doit comprendre ce qui lui est demandé alors qu’il se trouve souvent dans une situation de dépendance ou d’urgence.
Cette architecture résulte d’une longue histoire. Les projets d’assurance santé nationale ont été bloqués ou redessinés par des coalitions professionnelles, industrielles et politiques [6]. La médecine américaine s’est progressivement organisée autour des hôpitaux, des professions médicales, des employeurs, des assureurs privés et de programmes publics distincts [7]. Une grande partie de la protection sociale passe ainsi par des avantages privés soutenus par la fiscalité et encadrés par la loi [1].
Le système n’est donc pas un désert assurantiel. Il produit au contraire une administration abondante. Les employeurs choisissent des formules. Les assureurs constituent des réseaux. Les gestionnaires vérifient les autorisations. Les établissements facturent séparément. Les patients reçoivent des relevés qui distinguent le prix demandé, le montant négocié, la part payée et celle qui reste à leur charge [4].
Ces procédures ont une fonction. Elles vérifient l’éligibilité, limitent les paiements indus et appliquent les garanties prévues. Elles peuvent aussi décourager une demande légitime par la répétition des formulaires, des délais et des recours. Le coût administratif ne se mesure pas seulement au nombre d’employés ou de documents. Il comprend le temps, l’incertitude et l’abandon provoqués chez ceux qui doivent obtenir la prestation [8, 9].
La frontière de la couverture se déplace alors au cours du parcours. Une personne est assurée, mais le médecin consulté n’appartient pas au réseau. Le soin est couvert, mais seulement après une autorisation. La demande est recevable, mais la franchise n’a pas encore été atteinte. La décision peut être contestée, mais le patient doit connaître la procédure et disposer du temps nécessaire.
Cette situation ne doit pas être réduite à une opposition entre l’assureur et le malade. Une dépense médicale doit être financée. Le contrat ne peut promettre de payer toute facture sans règle ni contrôle. Le problème apparaît lorsque la complexité rend impossible de connaître à l’avance la portée de la protection et lorsque celui qui dépend du soin doit seul reconstituer la chaîne des responsabilités.
Une protection attachée au statut
Aux États-Unis, le droit à la protection suit souvent la position occupée par la personne. Un emploi stable peut donner accès à une assurance santé subventionnée par l’employeur. Une perte d’emploi, une réduction des heures travaillées ou un passage au travail indépendant peuvent modifier à la fois le revenu et la couverture. Le marché du travail distribue donc des salaires, mais aussi des degrés de sécurité [1, 5].
Les programmes publics corrigent une partie de cette dépendance. Medicare couvre principalement les personnes âgées et certaines personnes handicapées. Medicaid associe le gouvernement fédéral et les États pour protéger des ménages disposant de faibles revenus.5 D’autres dispositifs soutiennent l’achat d’un contrat ou organisent des marchés réglementés. La protection américaine résulte ainsi d’un assemblage de droits publics, d’avantages liés à l’emploi et de contrats privés.
Cet assemblage peut protéger efficacement certaines personnes. Il crée aussi des ruptures. Un changement d’État, d’employeur, de revenu ou de situation familiale peut modifier le contrat disponible. Le droit ne suit pas toujours la personne avec la même continuité que la maladie ou le besoin de soins. Les contrats commerciaux connaissent d’ailleurs un renouvellement important de leurs assurés, ce qui complique les investissements dont les bénéfices apparaîtront plusieurs années plus tard [10].
Le politiste américain Jacob Hacker décrit cette évolution comme un transfert du risque vers les ménages. Les maladies, les interruptions d’emploi et l’incertitude de la retraite ne deviennent pas plus individuelles lorsque les protections se réduisent. Leur coût est simplement reporté vers des budgets familiaux moins capables de l’absorber [2, 5].
L’État ne disparaît pas pour autant. Il définit les avantages fiscaux, les règles des contrats, les conditions d’éligibilité, les recours et les mécanismes qui interviennent lorsqu’une entreprise ne peut plus payer. Le marché privé fonctionne à l’intérieur d’une architecture juridique qui répartit déjà les risques [11, 12]. Parler de choix individuel sans regarder cette architecture revient à attribuer à la personne une situation produite par plusieurs institutions.
Cette fragmentation nourrit une morale particulière. La protection paraît dépendre de la capacité à choisir le bon emploi, le bon contrat et le bon niveau de garantie. Une difficulté est alors présentée comme la conséquence d’une décision personnelle, même lorsque les choix accessibles étaient étroits et que leurs effets restaient difficiles à prévoir [3, 13].
Ce que le droit refuse de convertir en prix
L’Affordable Care Act, généralement désigné par le sigle ACA, a limité certaines formes de sélection dans l’assurance santé. Une condition préexistante est une maladie, un diagnostic ou un état de santé déjà présent avant le début du contrat. Dans les contrats soumis à la réforme, l’assureur ne peut pas refuser une personne ni augmenter sa prime parce qu’elle avait déjà reçu un diagnostic de diabète, d’asthme ou de cancer. La grossesse ne peut pas davantage justifier un refus ou une hausse liée à l’état de santé [14, 15].
Dans les marchés individuels et ceux des petits employeurs, les critères de tarification sont également limités. L’âge, le tabagisme, la composition familiale et le lieu de résidence peuvent influer sur la prime dans les limites prévues par la loi. L’état de santé, l’historique médical, le sexe et la profession ne peuvent pas être directement convertis en différences tarifaires [16].
Le droit ne prétend pas que ces informations sont sans rapport avec les dépenses futures. Il décide qu’une capacité de prédiction ne suffit pas à autoriser son usage. Une caractéristique peut être statistiquement informative et néanmoins soustraite à la tarification parce que son utilisation rendrait l’accès aux soins trop dépendant de la maladie elle-même.
L’information génétique montre que cette frontière varie selon le type d’assurance. La loi fédérale protège son usage dans l’assurance santé et dans l’emploi. Elle ne l’interdit pas de la même manière, au niveau fédéral, pour l’assurance vie, l’assurance invalidité ou l’assurance dépendance [17]. Une même donnée peut donc être jugée inadmissible dans un contrat et rester disponible dans un autre.
Interdire une variable ne fait pas disparaître le coût attendu. Il faut encore décider comment le répartir. Une partie peut être portée par un ensemble plus large d’assurés. Une compensation peut transférer des ressources vers les organismes qui couvrent davantage de personnes coûteuses. Une subvention publique peut réduire la prime payée par le ménage. La règle juridique déplace la question depuis la précision du tarif vers l’organisation du partage [15, 18].
Cette décision est centrale. Sans elle, la personne qui a le plus besoin de protection devient précisément celle que le marché cherche à écarter. Le malade apporte une dépense attendue plus élevée. Si chaque différence connue doit être immédiatement facturée, la prime augmente au moment où la capacité de payer peut diminuer.
Au moment de demander la prestation
La fragmentation ne s’arrête pas à la souscription. Elle réapparaît lorsque l’assuré demande que la promesse soit tenue. Une même hospitalisation peut engager l’établissement, le médecin, le laboratoire, l’assureur, l’employeur et parfois un programme public. Chacun qualifie une partie de la dépense.
Une autorisation préalable est l’accord que l’assureur exige avant certains soins ou certains médicaments.6 Elle peut éviter une intervention inutile ou orienter vers un traitement moins coûteux. Elle peut aussi transformer le droit au soin en procédure. La décision arrive alors avant la facture, au moment où l’assureur détermine si la prestation sera financée.
Le chapitre 5 examinera plus précisément cette asymétrie au moment du sinistre. L’assuré devient le créancier d’une promesse, mais l’entreprise conserve une grande partie du pouvoir de qualifier la demande, d’exiger les preuves et de fixer le calendrier. Dans le système américain, cette difficulté est accentuée par le nombre d’intermédiaires et par la séparation des factures.
La justice ne consiste pas à payer toute demande. Elle exige que la règle soit compréhensible et que le refus puisse être contesté avant que le délai ne rende le soin, le logement ou le revenu inaccessible. Une voie de recours qui existe seulement sur le papier protège peu celui qui ne connaît ni le motif précis ni les documents nécessaires [8, 9].
Lorsque la promesse privée revient au collectif
Le contrat privé donne l’impression qu’une entreprise porte seule la promesse faite à ses assurés. Cette image disparaît lorsque plusieurs compagnies deviennent insolvables après la même catastrophe. Les mécanismes de garantie, le droit, les autres assureurs et parfois le contribuable doivent alors reprendre une partie des engagements.
Le 29 août 2021, l’ouragan Ida atteignit la Louisiane. Les vents, les pluies et les inondations causèrent de lourds dommages aux logements. Les assurés déclarèrent leurs pertes à des entreprises qui avaient parfois déjà été fragilisées par les tempêtes précédentes.
Dans les mois qui suivirent, sept assureurs immobiliers présents dans l’État devinrent insolvables. Ils ne disposaient plus des ressources nécessaires pour honorer l’ensemble de leurs engagements. La Louisiana Insurance Guaranty Association dut reprendre une partie des dossiers laissés par les compagnies défaillantes.
En 2022, cette association chercha à emprunter 600 millions de dollars pour régler environ 24 000 demandes sans imposer aux ménages plusieurs années d’attente. Le remboursement devait être financé par des contributions prélevées sur les assureurs encore présents. Des crédits d’impôt permettaient ensuite à ces entreprises de récupérer une partie des sommes versées [19].
La perte avait commencé dans les maisons. Elle avait été adressée à des assureurs privés. Après leur faillite, elle circulait entre une association instituée par le droit, les entreprises survivantes, le crédit et les finances publiques. Le contrat restait individuel dans sa forme, mais sa continuité dépendait d’un dispositif collectif construit à l’avance.
Une association de garantie ne remplace pas un assureur en temps ordinaire. Elle intervient lorsque celui-ci ne peut plus tenir sa promesse. Elle protège les assurés contre la défaillance de l’entreprise, dans les limites fixées par la loi.7 Son existence montre que la solvabilité elle-même n’est pas une affaire purement privée.
L’État agit aussi avant la faillite. Il impose des réserves, surveille les entreprises, fixe certaines garanties et peut organiser un marché de dernier recours. Ces interventions n’abolissent pas le marché. Elles rendent possible une promesse que chaque compagnie ne pourrait pas garantir seule face à toutes les pertes [11].
Le cas de la Louisiane ne signifie pas que toute hausse de prime ou tout retrait serait injustifié. Un assureur qui ne finance pas correctement les catastrophes promet une protection qu’il ne pourra pas fournir. Bloquer durablement les ajustements sans traiter le coût des sinistres peut fragiliser l’offre. L’exigence d’abordabilité doit donc être reliée à la prévention, au capital, à la réassurance et à la répartition explicite des pertes.
Le besoin comme motif de sélection
Dans une assurance conçue comme protection, le besoin justifie l’entrée dans le collectif. Dans un marché fortement segmenté, il peut devenir un motif de mise à l’écart. Le malade, la maison exposée ou le conducteur fréquent sont d’abord décrits par le coût qu’ils pourraient imposer.
Cette tension ne vient pas d’une malveillance simple. Un assureur qui accumule des engagements coûteux sans disposer des primes, du capital ou de la réassurance nécessaires menace tous ceux auxquels il a promis de payer. Un régulateur qui empêche toute évolution du tarif peut accélérer le retrait des entreprises. Une aide publique mal ciblée peut maintenir des expositions dangereuses ou subventionner davantage les patrimoines les plus élevés.
Le conflit commence lorsque ces contraintes sont présentées comme une réponse complète. Le coût attendu ne dit pas à lui seul qui doit le supporter. Il ne dit pas non plus quelle protection minimale doit rester accessible, quelles différences peuvent entrer dans le tarif ni quelles obligations doivent peser sur les employeurs, les assureurs et les pouvoirs publics.
Les États-Unis n’ont pas attendu les algorithmes contemporains pour fragmenter la protection. Les modèles peuvent néanmoins accélérer le reclassement. Une personne qui semblait appartenir au marché ordinaire peut changer de catégorie après un diagnostic, une modification de statut ou une nouvelle estimation. La protection devient alors une succession de contrats dont chacun réévalue l’appartenance.
Dans cette architecture, le retrait ne prend pas toujours la forme d’un refus. La prime peut dépasser les ressources du ménage. La franchise peut absorber son épargne. Le recours peut arriver après que le soin a été abandonné. Un marché de dernier recours peut maintenir une police tout en offrant une protection plus étroite.8 La promesse se réduit alors par étapes, sans qu’une institution annonce qu’elle a disparu.
Posséder une police d’assurance9 ne suffit donc pas à transformer une perte en créance réellement exigible. Il faut encore que la garantie soit accessible, que le reste à payer demeure supportable et qu’une institution puisse reprendre l’engagement lorsque le contrat privé échoue. Le chapitre suivant revient sur le moment historique où certains malheurs ont cessé d’être traités comme des affaires familiales pour devenir des créances collectives.
Références
L’adjectif « américain » désigne ici les États-Unis d’Amérique. Par commodité, le chapitre parle parfois du marché américain au singulier. L’assurance y est cependant largement réglementée à l’échelle des États, chacun disposant de ses propres règles et autorités de contrôle. Des lois fédérales, des programmes publics et de grands acteurs nationaux relient ces marchés sans les rendre identiques.↩︎
Dans l’assurance santé américaine, le deductible est généralement une franchise annuelle cumulée. L’assuré paie les premiers soins couverts jusqu’au montant prévu par le contrat. D’autres participations peuvent encore s’ajouter après que cette franchise a été atteinte.↩︎
Un réseau de soins rassemble les médecins, hôpitaux et autres professionnels avec lesquels l’assureur a négocié des conditions de prise en charge. Consulter hors de ce réseau peut augmenter fortement la part payée par le patient ou supprimer la couverture de certains actes.↩︎
Le copaiement est une somme fixe que l’assuré verse pour une consultation, un médicament ou un autre service couvert. Il peut s’ajouter à la prime et à la franchise annuelle.↩︎
Medicare est un programme fédéral qui couvre principalement les personnes âgées de soixante-cinq ans ou plus ainsi que certaines personnes handicapées. Medicaid est financé conjointement par le gouvernement fédéral et les États et protège, selon des règles qui varient, des personnes disposant de faibles revenus.↩︎
L’autorisation préalable est l’accord exigé par l’assureur avant la réalisation de certains soins, examens ou traitements. Son absence peut conduire à un refus de prise en charge, même lorsque le service médical figure parmi les garanties du contrat.↩︎
Une association ou un fonds de garantie reprend, dans certaines limites, les obligations d’un assureur devenu insolvable. Son financement repose généralement sur des contributions demandées aux autres entreprises du marché et sur les règles fixées par l’État.↩︎
Un marché résiduel, ou dispositif de dernier recours, propose une couverture aux personnes ou aux biens qui ne trouvent plus d’offre auprès des assureurs ordinaires. Les garanties peuvent être plus limitées et le prix plus élevé.↩︎
Une police d’assurance est le document contractuel qui décrit les garanties, les exclusions et les obligations de l’assureur et de l’assuré.↩︎